はじめに
以下に解説する星状神経節ブロックの治療法は、麻酔薬を局所に注射する方法です。日本国内では医師しか実施出来ない内容になっています。しかし医師以外の職種に対しても参考になる内容ですので、この内容を基に皆さんの臨床に役立てていただけると幸いです。
概説
星状神経節（atellate ganglion:SG）は第6,7頸神経節で構成された神経節と第１胸神経節が融合したもので、包括的に第２胸神経節と中頚神経節を含むこともあり、その節後線維は広くC3～T12の皮膚領域に分布し、機能は交感神経節に属します。星状神経節ブロックは一つの微細な観血的治療法であり、局所麻酔薬の注射により星状神経節の結合組織内で頭顔面部、上肢、上胸部を支配する交感神経をブロックする方法です。
1883年LiverpoolとAlexanderは癌の治療で椎骨動脈を結紮する時に、誤って交感神経を傷つけてしまいました。しかし、思いがけず明らかな治療効果を得ました。この後、外科手術で頚部の交感神経を切断することが多く採用されました。1920年になると非観血的に星状神経節をブロックするやり方が広まり、早い段階で多方面にわたる用途の治療法となりました。
星状神経節ブロックは疼痛疾患の治療手段として、臨床応用は日増しに増え、特に片頭痛やレイノー病は著明な効果がありました。しかし、SGの位置は深部で隣接する組織は複雑で、臨床で行うには横隔神経や反回神経の麻痺、組織損傷、血種の形成、嚥下の不快感などの合併症を引き起こし易いです。従って、SGの解剖学的位置や特徴を熟知し、星状神経節の位置や刺鍼法を明確にすれば、星状神経節ブロックの成功率は高まり、合併症は減らせます。星状神経節ブロックは臨床応用する価値を有しています。
解剖の基礎
SGの中心位置は胸膜頂の第１肋骨頚レベルで、下頚神経節と第１神経節が融合して形成され、別名を頸胸神経節といいます。星状神経節の前側には鎖骨下動脈と椎骨動脈起始部があり、星状神経節の前外側に頸動脈鞘（総頸動脈、内頸静脈、迷走神経が有る）、椎骨動脈、椎骨静脈などがあります。迷走神経、横隔神経（右側）、右リンパ管、胸管（左側）などの組織は星状神経節の前側にあります。喉頭に入る前に、左右の反回神経は輪状甲状関節の後方を通過し、星状神経節の内側に終わります。星状神経節の後内側は椎間孔です。食道は輪状軟骨の下端で咽頭から続いており、星状神経節の内側は食道です。
星状神経節の体積は比較的大きく、通常長さ2cm、幅1cm、厚さは約0.5cmです。SGの位置は両側の交感神経節が連なる頭側端で、この特殊な位置は重要な生理学的構造となり、頭部と上肢を支配する全ての交感神経は必ず星状神経節を通り、腕神経叢と頚部交感神経幹に至るのです。この他に、星状神経節は交感神経により頚部とつながりがあります。
SGの体表投影による位置は第６，７頚椎横突起で、頚動脈結節、胸鎖乳突筋、胸鎖関節、頚静脈切痕など、骨性や筋性の指標により確定し、その中で第７頚椎横突起までの距離が最も近く、SGを体表投影で確定させる最も適した指標です。星状神経節ブロック術者は、「刺鍼部位周囲の組織構造が複雑なことから、刺鍼するにあたり上記の内容を十分熟知する必要がある」と述べています。
作用メカニズム
現在、星状神経節ブロックの作用メカニズムは中枢作用と末梢作用の２つの面があると考えられています。中枢作用は視床下部を調節することで内部環境の安定性を維持し、それにより生体の自律神経機能、内分泌機能、免疫機能を正常に保ちます。その末梢の作用はブロックした部位の交感神経節の前と節後線維機能が抑制されることで、その支配領域の血管運動、腺分泌、筋緊張、気管支の収縮および痛みの伝達が抑制されます。
自律神経に対する影響
交感神経の主な作用は心拍を速め、腹腔内臓血管と皮膚血管、及び分布する唾液腺と外生殖器官の血管を収縮させ、筋肉血管の収縮と弛緩、気管支の平滑筋を弛緩、胃腸の活動を抑制し、括約筋の収縮を促進し、胆のうの活動を抑制します。SGBは中枢と末梢の交感神経の活動を抑制でき、病理的に興奮状態にある交感神経活動を正常レベルに調整し、安定した状態を維持します。疼痛治療で、SGBの反射経路をブロックすると、交感神経の興奮は低下し、筋肉の反射性痙縮や血管の収縮も消失し、局部組織の虚血、酸欠、代謝異常が改善し、局所の血液循環を促進することで疼痛を引き起こす炎症物質を流し、疼痛反応の悪循環を断つ、これが治療の目的なのです。
組織器官の血液供給に対する影響
SGBは異常な血液の異常な流体学指標を改善させ、包括的には血液粘度とヘマトクリット値が低下し、血液循環が改善します。プロスタグランジンE1を静脈注射したのと同じように血管を広げ、血流増加の作用があり、SGB後腹の主動脈の血流量と血管横断面積は増加し、上腸間膜動脈の血管断面積は増大し、前・中・後大脳動脈、椎骨動脈、頸動脈、上腕動脈の血流速度、血液量、血管径は増加し、血管抵抗は低下し、細動脈径の増加は著明です。この結論として、この結果は動物実験の中でも検証されています。
内分泌系に対する影響
SGBはどの薬剤よりも脳血流を増加させ、視床下部血流の増加により、下垂体ホルモンのバランスを維持することが出来ます。交感神経の興奮による血圧や心拍数の上昇に対抗して、視床下部、下垂体腺、副腎皮質の機能亢進がコルチゾールやプロラクチンなどの増加、インスリンの減少として現れます。臨床実験ではSGBが疼痛患者のコルチゾール、アルドステロン、アンジオテンシンⅡ、5-HT、サブスタンスPの血中濃度を大幅に低下させることが出来ることを示しています。ここから分かることは、SGBが内分泌系の異常な変化が免疫系に与える影響を調整できるということです。SGBは交感神経の活性を抑制することで、相対的に迷走神経の活性を増加させ、T細胞の活性を増加させるのです。
免疫系に対する影響
SGB術後は、生体の細胞免疫と体液免疫機能は高まります。具体的にはB細胞およびT細胞数の増加、T細部活性の増強、CD4細胞数の増加、CD8細胞数の減少、ナチュラルキラー細胞活性の抑制が挙げられます。近年、内因性抗生物質、つまり天然の抗生物質は白血球内の小さなタンパク質であることが分かり、この物質は循環が不良だと本来の機能を発揮できません。交感神経をブロックすると血流が増加し、内因性抗生物質も増加するので、治療作用も増強するのです。
心血管系に対する影響
組織や器官の血流が一定程度減少すると、組織は明らかに酸欠となり、酸欠は更に病理的な変化を引き起こします。例えば血液粘度の上昇、赤血球の変形能の低下、赤血球の重合の促進、血管壁の肥厚、管腔の狭窄などが組織の虚血を悪化させ、悪循環を形成します。SGBは血管を拡張させ、血液流体学的な安定性を向上させます。SGBが心筋虚血再灌流不整脈に対する実験では、左側の星状神経節をブロックすることで、不整脈の発生率は明らかに低下し、このメカニズムは左側の星状神経節をブロックすることで、心臓神経ペプチドYとノルアドレナリンの分泌を減少させ、冠動脈の血管床の拡張能力と辺縁領域の流れを改善させます。
操作法
SGB進入には多くの進入路があり、臨床では主に前方進入法、側方進入法、補助導引法などがあり、これまでは前方進入法が多く使用されてきました。多くは片側のブロックで、両側のブロックは少数で行われています。
ブロック成功の指標は、薬物を注射した側にホルネル症候群が出現することで、具体的な所見は眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥没、鼻づまり、結膜充血、赤ら顔、無汗症、熱感などです。
前方刺入法
１）気管真横からの刺入法
患者は仰臥位で、肩の下に薄い枕を敷きます。患側の胸鎖関節の上2.5cm、中線から1.5cm外側を一つの指標として、この部位が第７頚椎横突起前結節に相当します。この部位が刺鍼点で通常の消毒をして、術者は左の示指と中指で胸鎖乳突筋、及び深部の頸動静脈鞘を外側に押し気管と分け、右手で鍼を持ち、垂直に刺入し、骨質に触れるとすぐに2mm鍼を戻し、針体を固定し、反復して戻し血液、脳脊髄液、気体が無いことを確認し、薬液を注入します。早期にこの方法を応用したものは多いですが、第７頚椎用突起の触知は容易でなく、すぐ近くに胸膜頂があり、気胸の危険性が高く、椎骨動脈を損傷し易く、この方法を使用することは少ないです。
２）気管真横からの刺入改良法
患者は仰臥位で、肩に薄い枕を置き、胸鎖関節上から２横指（約30mm）の部位を刺鍼点の指標とします。
左側に刺鍼する場合、術者は患者の左側に立ち、左手の中指と示指尖で押し、２点を決め、胸鎖乳突筋に沿って深部かつ外側かき分けるように圧し、その深部の頸動静脈鞘を外側に動かし、気管と分けて圧した位置を保持します。この時、気管の真横にはっきりと溝が確認できます。この溝に沿って輪状軟骨の部分で第６頚椎横突起を触知でき、刺鍼点はこの横突起から尾側に15mmの所です。刺鍼は右手に鍼を持ち（長さ約３ｃｍ）,中指と示指尖の間（第６頚椎横突起レベル）で垂直に刺入し、15mm～25mm鍼を進めると骨（C6横突起）に触れ、この時、鍼尾と気管前方の皮膚表面はおよそ同じく水平で、戻して血液、気体、脳脊髄液が無いことを確認して、薬液を注入します。
右側に刺鍼する場合は、術者は患者の頭部側に立つ必要があり、その他は左側の刺鍼と同様です。
この方法の成功率は気管真横からの刺入法より劣りますが、合併症は気管真横からの刺入法より明らかに低いです。
気管真横からの刺入改良法で解剖学的に各層ごとに行い、鍼が通過する組織を明らかにします。解剖所見に基づき、刺鍼時に通過する組織を順繰りに説明すると、皮膚、浅筋膜、広頚筋、胸鎖乳突筋、深筋膜、胸骨甲状筋、星状神経節となります。すなわち、以下のようになります。
体表の位置：刺鍼点は胸鎖関節から上方に２横指、鎖骨頭の上方30mmの部位
１．皮下は浅筋膜と広頚筋層
２．広頚筋層を穿刺後は、胸鎖乳突筋叢
３．胸鎖乳突筋層の下は深筋膜層
４．深筋膜層の下は胸骨舌骨筋層
５．胸骨舌骨筋の下は胸骨甲状筋
３）第６頚椎横突起前結節ブロック法（交感神経幹ブロック法）
この方法は針先を第６頚椎横突起前結節や横突起の基部に当てて、僅かに針を戻し薬液を注入します。主に交感神経幹をブロックします。
第６頚椎横突起の位置は輪状軟骨レベルに相当し、体表からの距離は浅く。頚椎横突起の中で最も触知しやすい指標で、第６頚椎横突起の面積は比較的広く、正確に刺しやすく、ブロックの成功率も高く、合併症は比較的少ないです。この方法は広く臨床応用され、次第に代替え法となっています。
４）斜角筋前溝ブロック法
胸鎖乳突筋後縁と外頚静脈が交差する部位は、輪状軟骨レベルに相当し、第６頚椎横突起レベルで、この第６頚椎横突起前結節付近に薬液を注入します。この方法は重要な血管に接近せず、損傷することがないので、麻酔薬が重要な組織に入らず、安全性と成功率は高いです。
側方刺入法
１）胸鎖乳突筋後縁側方刺入法
患者は仰臥位になり、頭部は健側に向き、患側の胸鎖乳突筋後縁と輪状軟骨レベルの延長線が交差する部位が刺鍼点です。術者は左手指で第６頚椎横突起を触知し、消毒をした後、垂直に刺鍼し、針先が第６頚椎横突起に当たった後、少し鍼を戻し鍼尾は頭側に45°傾斜し針を進め、第７頚椎横突起に向けて0.5～1.0cm鍼を進め、血液、脳脊髄液、気体が無いことを確認して薬液を注入します。第６頚椎横突起の面積が小さく、周囲の構造が複雑で、刺鍼が後方にずれると椎骨動脈や神経根を損傷し易く、前方にずれると横隔神経を損傷し易いです。さらに大きく進路を誤ると椎孔から硬膜、及びクモ膜下腔に達することがあります。
２）筋間溝側入法
刺鍼点は前中斜角筋の筋間溝と輪状軟骨の平行線が交差する部位で、この平行線は第６頚椎横突起に相当し、術者は右手に注射器を持ち、左手で針体を固定し、皮膚に対しやや後内下方に刺入します。第６頚椎横突起を触知後、ここが指標で、鍼を戻し脊柱と30°前後の夾角で第７頚椎横突起を跨ぐよう調整し、針先で横突起後部を固定するよう針体を持ち、少し戻して、血液、脳脊髄液、気体がないことを確認後、ゆっくりと薬液を注入します。第６頚椎横突起は筋間溝で皮下から浅くなるので、触知し易く位置も正確に決めやすいです。筋間溝は大血管から距離があり、この方法は成功率が高いです。
適応症
星状神経節の適応症は非常に広範で、部位に応じて以下に分類できます。
全身性疾患
自律神経失調症、本態性高血圧症、本態性低血圧症、甲状腺機能亢進、甲状腺機能低下、拒食症、過食症、起立性低血圧、不眠症、多汗症、めまい、白癬、皮膚のかゆみ、脂漏性湿疹、脳卒中後の疼痛、多発性硬化症、重症筋無力症、帯状疱疹、単純ヘルペス、伝染性単核細胞増加症、慢性疲労症候群、反射性交感神経萎縮症、幻肢痛、断端痛、糖尿病
頭部疾患
脱毛症、頭痛（片頭痛、緊張性頭痛、群発性頭痛、側頭動脈炎性頭痛）、脳梗塞、脳血管痙攣など
顔面部疾患
末梢性顔面神経麻痺、顔面痛、咀嚼筋症候群、下顎関節症候群
眼科疾患
網膜血管閉塞、網膜色素変性、ブドウ膜炎、視神経炎、のう胞様黄斑浮腫、角膜潰瘍、白内障、瞳孔緊張症、飛蚊症、眼精疲労、屈折異常
耳鼻咽喉科疾患
慢性副鼻腔炎、急性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、突発性難聴、滲出性中耳炎、メニエール病、良性発作性めまい、鼻づまり、偏桃炎、耳鳴、咽喉部の感覚異常、臭覚障害
口腔疾患
抜歯後の疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口腔乾燥症
頚肩、上肢疾患
上肢の血流障害疾患（レイノー病、急性動脈閉そく症、頚肩腕症候群、外傷性頚部症候群、胸郭出口症候群、肩関節周囲炎、術後浮腫、乳腺切除術後）、テニス肘、腱鞘炎、頚椎症、関節炎、手掌多汗症、凍傷、霜焼け、爪囲炎、爪甲縦裂症、腋臭
循環系疾患
心筋梗塞、狭心症、洞性頻脈、心臓神経症
呼吸器系疾患
慢性気管支炎、肺塞栓、肺水腫、過換気症候群、気管支喘息
消化器系疾患
過敏性腸炎、潰瘍性大腸炎、胃炎、胃潰瘍、クローン病、消化性潰瘍、便秘、下痢、痔瘻など
婦人科疾患
月経異常、月経前緊張症候群、月経困難症、更年期障害、子宮切除後の自律神経失調症、女性不妊症
泌尿器科疾患
神経性頻尿、夜尿症、尿失禁、腎盂腎炎、Iga腎症、腎下垂、前立腺炎、男性不妊症
腰下肢疾患
腰痛症、膝関節痛、水虫、肢端紅痛症、魚の目、凍傷と霜焼け
合併症
星状神経節ブロックの合併症は、局所麻酔薬に関するものと、操作に関するものと、その他の不良反応があります。
局所麻酔薬に関する合併症
薬物を血管に注入すると局所麻酔薬の反応が出現して、少数でありますが麻酔薬に過敏な反応があり、局所麻酔薬の中にホルモン剤、又はその他の薬物が入っており、数回の注射で星状神経節の損傷を引き起こす可能性があります。
操作に関する合併症
刺鍼により頚部の血管を損傷し、血種を引き起こし、血液を吸収、戻すために、抜針後に圧迫止血しなければなりません。刺入した鍼がクモ膜下腔に入り、薬物を注入すると、重篤な合併症を引き起こします。刺鍼の角度が悪い、又は刺鍼部位が低すぎると気胸、又は血気胸を引き起こす可能性があります。滅菌操作に問題があると、感染症を引き起こす、又は深部に膿腫を形成する場合があります。
正確で注意深い操作方法をマスターすれば、上記のような操作に関する合併症は完全に避けられます。初学者は経験豊富な医師の指導を受け、経験が浅い医師はまず側方刺入法で行わなければいけません。
その他の不良反応
しゃがれ声：反回神経のブロックにより、呼吸困難が出現しないというのは、両側の星状神経節ブロックが出来ていないことを示しています。
刺鍼部位の疼痛：ブロックや出血の回数が多い患者に出現し、ブロックの回数が負い患者は両側交互に行うか、隔日で行い、同時に軽い揉捏に注意を払うと、損傷が減ります。
異物感：多くが反復して骨指標を探す、或いは多すぎる薬液により引き起こされ、軽く触り、薬液量を減らせば、避けられます。
不整脈：左右の星状神経節は心臓に対して異なる調整機能があり、このため、条件によっては心電図を確認する必要があります。
禁忌症及び注意事項
１）星状神経節ブロックの禁忌症
出血、凝血時間の延長、又は抗凝血剤で治療中の者
極端な恐がり、非協力的な者
局部の炎症、腫瘍、気管切開をした者
持続的に強い咳嗽がある者
２）星状神経節ブロックの注意事項
出血傾向のある者は星状神経節ブロックを慎まなければならない
ブロック後、15～20分不良な反応が無いか観察する
心肺の突発的な問題を防ぐため、両側の星状神経節を同時にブロックしない
おわりに
以上、星状線形節ブロックについて解説しました。星状神経節は胸膜頂の近くであり、鍼、或いは注射による局所麻酔はエコーで胸膜頂の位置を確認してから行うのが、安全策だと思われます。近年、コンパクトなエコーが普及しつつあり、価格も以前より買いやすい価格となってきました。あくまでリスクが伴う治療法であることを念頭においておきましょう。
